SISTIM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS
DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
PENGERTIAN REKAM MEDIS
- Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
- identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
- yang telah diberikan kepada pasien
-
Fungsi rekam medis
- Administratif
- Legal (hukum
- Finansial
- Riset
- Edukasi
- Dokumentasi
KEGUNAAN REKAM MEDIS 1
Ø Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lain.
Ø Dasar merencanakan pengobatan/perawatan
Ø Bukti tertulis tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
Ø Bahan analisa, penelitian dan evaluasi kualitas pelayanan
KEGUNAAN REKAM MEDIS 2
Ø Melindungi kepentingan hukum
Ø Menyediakan data penelitian dan pendidikan
Ø Dasar perhitungan biaya pelayanan
Ø Sumber ingatan sebagai bahan pertanggung jawabab dan laporan.
ISI REKAM MEDIS (Permenkes 269/2008}
Rawat jalan :
- identitas pasien,
- tanggal & waktu,
- anamnesis,
- diagnosis,
- rencana pelaksanaan,
- tindakan / pengobatan,
- pelayanan lain,
- odontogram
- persetujuan tindakan.
Rawat jalan :
- identitas pasien,
- tanggal & waktu,
- anamnesis,
- diagnosis,
- rencana pelaksanaan,
- tindakan / pengobatan,
- pelayanan lain,
- odontogram
- persetujuan tindakan.
Gawat darurat
- Identitas,
- Kondisi saat tiba
- Id pengantar
- Tanggal & waktu
- Anamnesis
- hasil pemeriksaan fisik penunjang medik
- diagnosis,
- tindakan / pengobatan
- Ringkasan kondisi seb keluar ugd
- Nama dan tanda tangan
- Sarana transport
- Pelayanan lain
Berkas Rekam Medis
- Kertas
- Bahan kertas à disimpan minimal 5 tahun sejak pasien terakhir datang ke saryankes
- Perlu pelindung berkas (folder)
- Ukuran berkas standart (misalnya : A4)
- Ditetapkan format baku
- Elektronik: Sistim harus menjamin
- Kemudahan akses untuk pelayanan
- kemanan dari akses yang tidak berhak,
- Keamanann dari kerusakan sistim atau bencana
- Autentifikasi
Macam-macam pelaporan
- Mutu pelayanan RS secara umum
- BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR
- Kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap
- Operasi dan tindakan
- 10 besar penyakit
- Laporan keluar RS
- RL 1, 2, 3 & 6
- Wabah
- Laporan khusus / sesuai permintaan
ALUR PENGUMPULAN, PENGOLAHAN DAN PELAPORAN DATA
- Sumber data
- pengumpulan data
- pengolahan data (menghitung, merekap, mengentri)
- verifikasi / analisis data
- Pembuatan laporan
- Penyampaian laporan
SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT (SPRS)
- RL1 : Data Kegiatan Rumah Sakit
- RL2a : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
- RL2b : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
- RL2a1 : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Survailans Terpadu Rumah Sakit
- RL2b1 : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Survailans Terpadu Rumah Sakit
- RL2c : Data Status Imunisasi
- RL3 : Data Dasar Rumah Sakit
- RL4 : Data Ketenagaan Rumah Sakit
- RL5 : Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan
- RL6 : Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit
RL1 : Data Kegiatan Rumah Sakit
- RL 1.1 Pelayanan Rawat Inap
- Data diambil dari Sensus Harian Rawat Inap
- RL 1.2 Pengunjung Rumah Sakit :
- Data diambil dari jumlah sensus harian rawat jalan
• Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang yang diakses di RS
• Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya,
- RL 1.3 Kunjungan Rawat Jalan
- Data diambil dari jumlah sensus harian rawat jalan
• Kunjungan Baru adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat jalan, pada tahun yang sedang berjalan.
• Kunjungan Lama adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru, pada tahun yang berjalan.
RL1 : Data Kegiatan Rumah Sakit
- RL 1.4 Kegiatan Kebidanan dan Perinatologi
- Data diambil dari register persalinan dan abortus + laporan tindakan imunisasi
- RL1.14 Kegiatan Keluarga Berencana
- Data diambil dari laporan keluarga berencana
RL 2a dan RL 2b
- RL2a : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
- Diambil dari sensus harian rawat inap
- RL2b : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
- Diambil dari sensus harian rawat jalan
Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
- RL2.1 : Pasien Umum
- RL2.2 : Pasien Obstetri
- RL2.3 : Bayi Baru Lahir/Lahir Mati
Diambil dari berkas rekam medis pasien
RL6 Data Infeksi Nosokomial
- Data diambil dari pasien rawat inap dengan kasus
• ISK,
• ILO,
• Pneumonia,
• Sepsis,
• Dekubitus,
• Phlebitis,
• Lain-Lain (selain kasus yang disebutkan yang memiliki resiko infeksi nosokomial).
- Pasien dengan kasus diatas harus diisi ada/tidak infeksi nosokomialnya di aplikasi Pelayanan/Rekam Medis.
Daftar Pustaka
- ---------, 2008. Pedoman Manajemen Informasi di Sarana Kesehatan, UI Press, Jakarta.
- Republik Indonesia. Undang-Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, Lembaran Negara RI tahun 1992 No. 100 dan tambahan Lembaran Negara RI No. 3495.
- Republik Indonesia. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara RI tahun 2004 No. 116 dan tambahan Lembaran Negara RI No. 4431
- Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
- Sistem Informasi Rumah Sakit Di Indonesia (Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi V), Dir Jen Yan Med, DepKes RI 2003.
0 komentar:
Posting Komentar