DOKKEB

SISTIM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS

DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT JALAN & RAWAT INAP

 

PENGERTIAN REKAM MEDIS

• Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
• identitas, pemeriksaan,  pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
• yang telah diberikan kepada pasien
•  

Fungsi rekam medis

• Administratif
• Legal (hukum
• Finansial
• Riset
• Edukasi
• Dokumentasi

 

KEGUNAAN  REKAM MEDIS 1

Ø      Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lain.

Ø      Dasar merencanakan pengobatan/perawatan 

Ø      Bukti tertulis tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan 

Ø      Bahan analisa, penelitian dan evaluasi kualitas pelayanan 

 

KEGUNAAN REKAM MEDIS 2

Ø      Melindungi kepentingan hukum 

Ø      Menyediakan data penelitian dan pendidikan

Ø      Dasar perhitungan biaya pelayanan

Ø      Sumber ingatan   sebagai bahan pertanggung jawabab dan laporan.

 

ISI REKAM MEDIS (Permenkes 269/2008}

Rawat jalan :

1. identitas pasien,
2. tanggal & waktu,
3. anamnesis,
4. diagnosis,
5. rencana pelaksanaan,
6. tindakan / pengobatan,
7. pelayanan lain,
8. odontogram
9. persetujuan tindakan.

  

Rawat jalan :

1. identitas pasien,
2. tanggal & waktu,
3. anamnesis,
4. diagnosis,
5. rencana pelaksanaan,
6. tindakan / pengobatan,
7. pelayanan lain,
8. odontogram
9. persetujuan tindakan.

  

Gawat darurat

1. Identitas,
2. Kondisi saat tiba
3. Id pengantar
4. Tanggal & waktu
5. Anamnesis
6. hasil pemeriksaan fisik penunjang medik
7. diagnosis,
8. tindakan / pengobatan
9. Ringkasan kondisi seb keluar ugd
10. Nama dan tanda tangan
11. Sarana transport
12. Pelayanan lain

 

Berkas Rekam Medis

1. Kertas
• Bahan kertas à disimpan minimal 5 tahun sejak pasien terakhir datang ke saryankes
• Perlu pelindung berkas (folder)
• Ukuran berkas standart (misalnya : A4)
• Ditetapkan format baku
2. Elektronik: Sistim harus menjamin
• Kemudahan akses untuk pelayanan
• kemanan dari akses yang tidak berhak,
• Keamanann dari kerusakan sistim atau bencana
• Autentifikasi

 

Macam-macam pelaporan

• Mutu pelayanan RS secara umum
• BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR
• Kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap
• Operasi dan tindakan
• 10 besar penyakit
• Laporan keluar RS
• RL 1, 2, 3 & 6
• Wabah
• Laporan khusus / sesuai permintaan 

 

 

 

 

ALUR PENGUMPULAN, PENGOLAHAN DAN PELAPORAN DATA

• Sumber data
  
• pengumpulan data
  
• pengolahan data (menghitung, merekap, mengentri)
  
• verifikasi / analisis data
  
• Pembuatan laporan
  
• Penyampaian laporan
  

 

SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT (SPRS)

• RL1                 : Data Kegiatan Rumah Sakit
• RL2a   : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
• RL2b   : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
• RL2a1 : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap                        Survailans Terpadu Rumah Sakit
• RL2b1 : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan                       Survailans Terpadu Rumah Sakit
• RL2c   : Data Status Imunisasi
• RL3                : Data Dasar Rumah Sakit
• RL4                 : Data Ketenagaan Rumah Sakit
• RL5                 : Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data                        Kegiatan Kesehatan Lingkungan
• RL6                 : Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit       

 

RL1    : Data Kegiatan Rumah Sakit

• RL 1.1 Pelayanan Rawat Inap
• Data diambil dari Sensus Harian Rawat Inap
• RL 1.2 Pengunjung Rumah Sakit :
• Data diambil dari jumlah sensus harian rawat jalan

•         Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang yang diakses di RS

•         Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya,

• RL 1.3 Kunjungan Rawat Jalan
• Data diambil dari jumlah sensus harian rawat jalan

•         Kunjungan Baru adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat jalan, pada tahun yang sedang berjalan.

•         Kunjungan Lama adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru, pada tahun yang berjalan.

 

RL1    : Data Kegiatan Rumah Sakit

• RL 1.4 Kegiatan Kebidanan dan  Perinatologi
• Data diambil dari register persalinan dan abortus + laporan tindakan imunisasi

 

• RL1.14 Kegiatan Keluarga Berencana
• Data diambil dari laporan keluarga berencana

 

RL 2a dan RL 2b

• RL2a   : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
• Diambil dari sensus harian rawat inap

 

 

• RL2b   : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
• Diambil dari sensus harian rawat jalan

 

 

Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap

• RL2.1  : Pasien Umum
• RL2.2  : Pasien Obstetri
• RL2.3  : Bayi Baru Lahir/Lahir Mati

Diambil dari berkas rekam medis pasien

 

 

RL6 Data Infeksi Nosokomial

• Data diambil dari pasien rawat inap dengan kasus

•         ISK,

•         ILO,

•         Pneumonia,

•         Sepsis,

•         Dekubitus,

•         Phlebitis,

•         Lain-Lain (selain kasus yang disebutkan yang memiliki resiko infeksi nosokomial).

 

• Pasien dengan kasus diatas harus diisi ada/tidak infeksi nosokomialnya di aplikasi Pelayanan/Rekam Medis.

 

 

 

 

 

 

Daftar Pustaka

1. ---------, 2008. Pedoman Manajemen Informasi di Sarana Kesehatan, UI Press, Jakarta.
2. Republik Indonesia. Undang-Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, Lembaran Negara RI tahun 1992 No. 100 dan tambahan Lembaran Negara RI No. 3495.
3. Republik Indonesia. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara RI tahun 2004 No. 116 dan tambahan Lembaran Negara RI No. 4431
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI  No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Sistem Informasi Rumah Sakit Di Indonesia (Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi V), Dir Jen Yan Med, DepKes RI 2003.